• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 納付証明に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式		記入例
1	「任意継続被保険者資格取得申請書」	－
2	「任意継続被保険者資格喪失申出書」	－
3	「証明書発行申請書」	－
4	「個人番号登録・変更届」	－
5	「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」	－

給付・請求に関する書式

書式		記入例
6	「傷病手当金支給申請書」	－
7	「出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書」	－
8	「出産育児一時金支給申請書」	－
9	「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」	－
10	「資格喪失後出産育児一時金証明依頼書」	－
11	「出産手当金支給申請書」	－
12	「埋葬料（費）支給申請書」	－
13	「療養費支給申請書（立替払等）」	－
14	「療養費支給申請書（治療用装具）」	－
15	「療養費支給申請書（海外療養費）」	－
16	「海外療養費添付書類　診療内容明細書（様式A）」	－
17	「海外療養費添付書類　領収明細書（様式B）」	－
18	「海外療養費添付書類　診療内容明細書歯科用（様式C）」	－
19	「海外療養費添付書類　同意書（様式D）」	－
20	「移送費支給申請書」	－
21	「限度額適用認定申請書」	－
22	「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」	－
23	「特定疾病認定申請書」	－
24	「高額療養費支給申請書」	－
25	「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」	－
26	「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担証明書交付申請書」	－
27	「負傷原因届」	－
28	「第三者行為による傷病届等」 （提出にあたっての詳細については内容をご覧ください。）	－
29	「第三者行為による傷病届等（自動車事故以外）」 （提出にあたっての詳細については内容をご覧ください。）	－
30	「人身事故証明書入手不能理由書」	－
31	「給付金遺族支給申請書」	－

納付証明に関する書式

書式		記入例
32	「健康保険任意継続保険料 納付証明交付申請書」	－
33	「事業所職員分健康保険料 納付証明交付申請書」	－